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El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia es tan intrincado como ineficiente. Pero muy rico, muy poderoso, o sea multimillonario. Sin embargo, los pobres se mueren mal atendidos porque es un sistema corrupto, casi intocable. Detrás del sistema hay una mafia terrible, como las mafias peores que han existido en Colombia y en el mundo.

Hay tres formas de que un colombiano esté afiliado al SGSSS, y lo voy a explicar de la manera más clara posible.

1) La primera forma es que un colombiano pague su propia afiliación y cuotas mensuales al SGSSS porque es empleado de una empresa pública o privada o porque es trabajador independiente con suficientes ingresos y eso hace que pertenezca al Régimen Contributivo.

2) La segunda forma es que un colombiano pertenezca a ese grupo de más de veinte millones de pobres que hay en el país, y lo demuestre a través del SISBÉN. Entonces con una calificación del SISBEN que lo ubique en el nivel uno, dos o tres, se afilia a una Administradora del Régimen Subsidiado en salud, entonces la afiliación y la cuotas, que para este caso son semestrales, las paga la Nación con la complementaridad de las Gobernaciones, distritos o alcaldía. Cada colombiano le cuesta a la Nación en 2012 aproximadamente $180.000 pesos semestrales, se enferme o no, use los servicios o no los use, platica que envía a las Administradoras. Este se llama Régimen Subsidiado.

3) La tercera forma es que un colombiano pertenezca a ese grupo de siete millones de personas en condiciones de pobreza extrema, o mejor dicho, sea pobres de pobres y no tenga, por lo tanto, nada de nada. Un indigente que viva en la calle o un desplazado por la violencia que lo haya perdido todo, son casos típicos. Ellos sin estar afiliados a alguno de los anteriores dos sistemas, según la legislación colombiana, hacen parte de la población pobre “no cubierta” y están cobijados con el tercer sistema que se denomina extrañamente “población vinculada” y cuyos servicios de salud deben prestárselos de manera obligatoria las IPS como hospitales, y los costos son cubiertos por la Nación a través de los mecanismos administrativos que tenga la respectiva gobernación o distrito, quienes en la mayoría de los casos también aportan recursos financieros.

Todo lo anterior es para explicar que nada en el Colombia es gratis, y menos en la salud. O sea, cada evento en salud de cada colombiano, pobre o rico, está cubierto por uno de los tres sistemas anteriores. Y eso suma mucho dinero. Y mucho, digo, porque hay que pagar, en el caso de los dos primeros sistemas, de manera anticipada por cuotas, así la gente se enferme o no se enferme. Ahora, el pago del tercer sistema sí depende de la facturación que se genere de acuerdo al número de eventos ocurridos, pero en todo caso también es el que presenta más “torcidos” o “goles” porque se supone que es la atención de la gente sin cédula, sin vivienda, sin datos: la gente invisible.

Hasta aquí los servicios en salud que prestan las empresas de salud a los colombianos a través de estas tres modalidades de vinculación al SGSSS son los esenciales o básicos. Las empresas administradora de esa platica, responden con medicamentos y eventos que estén contemplados en una lista de actividades que se llama el POS o Plan Obligatorio de Salud (medicina genérica, calzar una muela, servicios de urgencias, parto institucional, vacunación básica, prevención y promoción básica, atención básica y cirugías básicas, o mejor, todo lo estrictamente básico). Medicina de alta calidad, tratamientos especiales, ciertas cirugías de alta complejidad o tratamientos de alta complejidad y alto costo no están contemplados en el POS, ni el traslado, ni hospedaje cuando se requiere un tratamiento especial y haya que movilizarse del sector rural al urbano o de una ciudad a otra, excepto el traslado que autorice el CRUE de cada localidad, llámese el pésimo Centro Regulador de Urgencia de cada ciudad. Sin embargo la Nación, distritos y gobernaciones cubren gran número de eventos no POS, con millonaria facturación que nadie sabe quién ni cómo autorizan, ni quienes son los beneficiados.

Que bueno sería que las Contraloría General de la Nación y las contralorías de todo el país se especializara en el tema de la salud y vigilaran cada detalle de este sistema, al igual que la Procuraduría General de la Nación. Pero el infortunio es que el 99% de los funcionarios de estas entidades no entienden ni conocen el intricando funcionamiento de la salud en el país, o no lo quieren conocer.

Pero volvamos a lo básico, a los servicios de salud básicos. Como he explicado, todos los servicios que prestan los hospitales a un colombiano pobre o rico, éstos los cobran a través de cuentas de cobro (que arman de cada paciente atendido) y que envían a las EPS del Régimen Contributivo, Administradoras del Régimen Subsidiado y Administradoras del Régimen de Vinculados, entidades intermediarias que tienen el deber de pagar. Pero muchas veces las entidades administradoras evaden una gran cantidad de pagos, con el pretexto de las llamadas “glosas”, o en otras palabras, porque la cuenta de cobro quedó mal hecha, hay una tachadura, la firma o el nombre tiene algún problema, o por cualquier cosa que se les parezca y devuelven la cuenta y la factura queda pendiente y los hospitales empiezan a palidecer por falta de plata y hasta los cierran.

¿Por qué evaden los pagos? Porque ese es el primer gran negocio de las entidades administradoras. Cobrar por adelantado a los particulares y a la Nación y no pagar o tratar de pagar lo menos posible a las IPS u hospitales. ¿O cómo creen que los hospitales no crecen y las administradoras sí lo han hecho en los últimos quince años de manera trepidante?

¿Cuál es el otro negocio?

El segundo negocio de las Administradoras, consiste en que usted no se enferme, o no pida medicina o no solicite una consulta. Y si lo hace, le devuelven lo mínimo, y es que para estas entidades lo lucrativo radica en no autorizar buena medicina sino la barata, no tener especialistas, etc.; en general, recibir la plata de la cuota mensual o semestral y evadir, a lo más, la inversión en un paciente de lo necesario para curarlo. Los médicos tras bambalinas lo saben y han confesado que reciben orden de los directivos para que no recete esta o aquella medicina y saben que el sistema es como una úlcera sanguinolenta e infecciosa.

Aunque las Administradoras de los recursos de la salud reciben la plata, da tristeza ver a la gente haciendo largas colas para reclamar una ficha para tener acceso a una consulta paupérrima en un a IPS, donde son atendidos básicamente, en el mejor de los casos, y por parte de la administradora o EPS sólo se les entrega la medicina más económica posible (cuando lo hacen), como si esto de la salud fuera un asunto de caridad. Y no es de caridad, porque aquí por cada pie que usted o yo ponemos en un hospital o en una EPS, o lo que sea, alguien paga. O paga usted de su propio bolsillo o paga la Nación, y si quiere comprobarlo, pídale a cada alcalde a cada gobernador o a la Nación cuánta plata giraron para la salud el último año.

Ahora, el peor y tercer desangre está en que las IPS y hospitales facturan y, como en gran parte de los casos, como ya expliqué, facturan mal, las Administradoras intermediarias del negocio de la salud devuelven las cuentas de cobro con la disculpa del error y demoran o evaden la responsabilidad de pagar. Muchas de esas cuentas de cobro de las IPS y hospitales que evaden las Administradoras y EPS, terminan en algunos departamentos del país remitiéndoselas a las gobernaciones a través de sus Secretarías de Salud, y ellos sí pagan lo que le correspondería pagar a las Administradoras del Régimen Subsidiado. ¿Por qué? No sé. Es lo que hay que investigar, pues aquí es donde se tuerce el riel. Se achacan esas cuentas directamente al Estado y éste vuelve a pagar lo que por otra vía le ha girado a las Administradoras. O sea, paga dos veces. El caso es que la Nación gira las cuotas a través del Régimen Subsidiado, la Administradora lo recibe, pero no paga al hospital las cuentas con glosas y éste organiza de nuevo la cuenta y las remite por segunda ocasión a otra entidad que sí le pague. Entonces quien pagas muchas cuentas es el tercer sistema, el Régimen de Vinculados. Lo anterior sucede porque no existen adecuados sistemas de información que permita verificar que la cuenta de un paciente del Régimen Subsidiado no se cuele como la de una persona del Régimen de Vinculados.

El cuarto negocio o desangre son las comisiones que algunos canales corruptos que suministran medicinas e insumos ofrecen a directores corruptos de hospitales, médicos corruptos y administradores o funcionarios corruptos (hablo de sólo los corruptos, que por fortuna no son todos), y que son comisiones por descuentos de hasta el 60%, que se las quedan ellos, lo corruptos. Sí, una medicina que aparece en 100 pesos en el catálogo, puede tener una comisión hasta de 60 pesos, según el laboratorio. También los departamentos y municipios se inventan proyectos en salud pública en vacunación, atención materno infantil, lactancia materna, nutrición, EDA, IRA, AIEPI etc., realizando actividades que son propias de las EPS y las Administradoras de salud, por lo que éstas últimas evaden responsabilidades y compromisos que deben cubrir con los dineros de recursos que les ha girado el Estado. Esto último es el peor desangren de gobernaciones y municipios en materia de salud. Aquí ahorran miles de millones de pesos las Administradoras y se enriquecen sus dueños.

Sucede que los funcionarios de la Contraloría no saben cuáles son las diferencias en competencias en vacunación (PAI), por poner un ejemplo, de la Nación, de la alcaldía o distrito, de la gobernación, de la EPS, de la Administradora del Régimen Subsidiado, y creen que el sancocho en todo caso es un revuelto de todo, que entre más se agite, más espeso y sabroso. Y en las auditorias inúteles que hacen, se dedican sólo a buscar multiafiliados, que fue lo único que aprendieron, y para justificar el sueldo. No conozco un solo médico internista especializado en auditorias que trabaje para la Contraloría General de la Nación y recorra los municipios y departamentos. 

¿Ahora sí se dan cuenta por qué es tan complicado el tema del SGSSS y porqué la plata se despilfarra y los servicios que se prestan son tan malos? Porque esto de la salud es una madeja de hilo enredado que a algunos mafiosos de la salud no les conviene dilucidar, mientras los colombianos que requieren de buenos servicios, hacen filas injustificadas o se mueren esperando una ficha.

En la autorización de los eventos no POS es más grave la cosa. Sobrefacturación, pacientes que parieron el mismo mes hasta dos veces en días muy lejanos uno del otro (y no porque sean gemelos), medicina que se entrega a pacientes que ya han fallecido, firmas falsas de recibidos falsos. Un desastre. Una tristeza. Una mafia peligrosa, tan peligrosa como las del narcotráfico, o el de las armas ilegales para la guerra.

Yo que he criticado al bipolar de Fernando Vallejo, a veces creo que el hombre tiene hasta razón de las barbaridades que dice.

Por: simonsimon

• PALABRAS CLAVE:
• Salud
• corrupción

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